L'indennità di diaria è riconosciuta nel caso di ricoveri, anche in day hospital, che non comportino effettuazione di rimborsi da parte del Fondo Sanitario, fatta eccezione per gli oneri rimborsabili a termini di Regolamento relativi a:

• accompagnatore dell'assistito;
• trasporto dell'assistito;
• assistenza infermieristica (anche domiciliare);
• spese precedenti e successive al ricovero.

Pertanto con riferimento al ricovero, nel caso in cui vengano presentate richieste di rimborso per ulteriori spese, fatta eccezione per le spese relative alle voci sopra indicate, l'indennità di diaria non verrà erogata.

Nel caso in cui sia stata liquidata l'indennità di diaria, successive richieste di rimborso per ulteriori spese verranno respinte, fatta eccezione per le spese relative alle voci sopra indicate.

Il Regolamento prevede per i ricoveri non connessi ad intervento chirurgico di durata inferiore a 5 giorni (4 notti), l'applicazione di una franchigia minima di € 500.

I day hospital non chirurgici rientrano in detta regola, se non correlati a gravidanza, parto, dialisi, diabete e ai Grandi Eventi Patologici di cui all'elenco in calce al Regolamento delle Prestazioni.

La franchigia inoltre non si applica nel caso di day hospital non chirurgici per trattamenti riabilitativi, di durata pari o superiore a 5 giorni, purché effettuati entro 8 mesi da un precedente ricovero (ricovero principale), in quanto considerati un unico evento.

Il Fondo Sanitario non riconosce l'indennità di diaria in caso di dialisi effettuata in regime ambulatoriale.

Qualora la dialisi fosse stata effettuata in regime di ricovero ospedaliero, per ottenere il riconoscimento della diaria l'iscritto dovrà produrre copia della cartella clinica di ricovero.

Il Fondo Sanitario non riconosce l'indennità di diaria per gli esami preoperatori.

Qualora gli esami preoperatori siano stati effettuati in regime di ricovero ospedaliero, per ottenere il riconoscimento della diaria l'iscritto dovrà produrre copia della cartella clinica di ricovero.

L'indicazione della patologia è richiesta in caso di:

• esami e accertamenti diagnostici effettuati in forma privatistica qualora nella prescrizione medica venga indicato "per controllo". Nel caso in cui si tratti di visite di controllo mirate alla prevenzione di malattie neoplastiche, del sangue, cardiache e del sistema neurologico centrale è richiesta l'indicazione specifica di tali finalità;
• visite dietologiche.

NOTA BENE: Al fine dell'applicazione delle agevolazioni liquidative (es: abolizioni franchigie e/o raddoppio massimali), la presenza di stati patologici quali: "GRANDI EVENTI PATOLOGICI" di cui all'elenco tassativo pubblicato in calce al Regolamento delle Prestazioni devono essere puntualmente documentate dall'iscritto in sede di ogni singola richiesta di rimborso.

La prescrizione medica deve essere allegata alla domanda di rimborso in caso di:

• esami ed accertamenti di alta ed ordinaria diagnostica in forma privatistica.
• visite dietologiche con indicazione della patologia sofferta (se eseguite da nutrizionista non medico);
• trattamenti fisioterapici e rieducativi;
• mezzi correttivi oculistici;
• protesi auditive;
• apparecchi ausiliari correttivi e terapeutici;
• protesi ortopediche e oculistiche;
• carrozzelle per disabili;
• apparecchi laringofoni;
• latte in polvere per neonati;
• medicinali, nei casi in cui sia prevista la rimborsabilità.

La prescrizione medica non va allegata se l'accertamento diagnostico viene sostenuto nel corso della visita (es: visita cardiologica + elettrocardiogramma) in quanto si considera implicitamente prescritto.

L'informazione della prestazione effettuata è sempre necessaria ai fini liquidativi e statistici. Esclusivamente nel caso di visite effettuate da medico "specialista", ove la descrizione riportata in fattura sia "visita specialistica" o "visita di controllo" è possibile dedurre detta informazione dalla specializzazione del medico indicata nell'intestazione/timbro.

I Ticket per prestazioni effettuate presso il S.S.N. sono liquidati dal Fondo senza applicazione della franchigia nell'ambito dei massimali ai quali la prestazione si riferisce. Il rimborso del ticket avviene esclusivamente con riguardo alle prestazioni previste dai Regolamenti delle Prestazioni del Fondo. E' quindi necessario che sia riportata l'indicazione corretta della prestazione fruita.
Occorre accertarsi che il documento di spesa riporti la dicitura "TICKET" o "CONTRIBUTO AL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE" (o espressioni similari). Qualora i dati (C.F., Cognome, Nome, ecc) di chi ha effettuato la prestazione non siano già prestampati sulla fattura, è necessario allegare il documento che viene rilasciato dall'ente al momento della prenotazione della prestazione.

In presenza di altre coperture, per la spesa sostenuta, l'iscritto ha l'obbligo di comunicarlo al Fondo che interverrà con le seguenti modalità:

• richiesta di rimborso presentata in seconda istanza: le spese saranno liquidate sino a coprire il 100% dell'importo rimasto a carico dell'iscritto qualora detto importo risulti inferiore o pari ai limiti massimi rimborsabili;
• richiesta di rimborso presentata in prima istanza: le spese saranno liquidate al netto delle franchigie e nell'ambito dei massimali previsti, nella misura del 50% dell'importo liquidabile.

L'indennità di diaria è liquidata con le modalità rispettivamente riportate ai due punti precedenti.

In presenza di infortunio con responsabilità civile di terzi (RCT), per la spesa sostenuta, l'iscritto ha l'obbligo di comunicarlo al Fondo che liquiderà con le seguenti modalità:

• richiesta di rimborso presentata in seconda istanza: le spese saranno liquidate sino a coprire il 100% dell'importo rimasto a carico dell'iscritto qualora lo stesso risulti inferiore o pari ai limiti massimi rimborsabili;
• richiesta di rimborso presentata in prima istanza: le spese saranno liquidate al netto delle franchigie e nell'ambito dei massimali previsti, nella misura del 50% dell'importo liquidabile.

L'indennità di diaria è liquidata con le modalità rispettivamente riportate ai due punti precedenti.

I documenti richiesti sono i seguenti:

• prescrizione del medico oculista indicante le diottrie. Il Fondo Sanitario accetta anche la prescrizione rilasciata dallo specialista nel corso del quinquennio precedente alla data di acquisto dei mezzi correttivi, purché le diottrie non siano nel frattempo variate;
• documento di spesa emesso dall'ottico sul quale devono essere specificati i seguenti dati:

1. nominativo e codice fiscale della persona che necessita del mezzo correttivo;
2. costo della montatura (non rimborsabile per gli iscritti nella Gestione Quiescenti);
3. costo delle lenti;
4. diottrie

Le diottrie, in alternativa, possono essere indicate dall'ottico sulla carta intestata e devono corrispondere a quelle specificate dall'oculista. Qualora la gradazione delle lenti a contatto, non corrisponda alla gradazione delle lenti per occhiali indicata dall'oculista, l'ottico deve certificare che le diottrie delle lenti a contatto sono equiparate a quelle delle lenti per occhiali.

Le agevolazioni liquidative previste dal Regolamento delle Prestazioni si applicano con le seguenti modalità:

• trapianti, psicosi e fibrosi cistica: senza limite di tempo
• grandi interventi chirurgici: 1 anno o comunque fino a quando siano documentati miglioramenti funzionali;
• neoplasie maligne inclusa leucemia, anemia aplastica, infarto del miocardio* ed ictus cerebrale*: 5 anni;
• sclerosi multipla, distrofia muscolare, SLA (sclerosi laterale amiotrofica), morbo di Alzheimer, morbo di Parkinson, AIDS: nessun limite temporale;
• pancreatite acuta, encefalite acuta, para e tetraplegia compresa quella da infortunio: 1 anno, salvo necessità dovute a complicazioni puntualmente documentate dal medico.

In relazione alle malattie gravi di cui all'elenco tassativo in calce al Regolamento delle Prestazioni, qualora l'iscritto sia in possesso di tesserino ASL che certifica esenzione da tickets per prestazioni sanitarie correlate alla patologia, il Fondo concederà le agevolazioni liquidative per analogo periodo.
Le prestazioni devono essere prescritte dal medico curante certificando che la prestazione richiesta è soggetta ad esenzione ASL.

*Al termine della fase acuta la patologia è da ritenersi compresa nell'elenco delle malattie gravi se ha prodotto esiti invalidanti superiori al 70% certificati dalla competente commissione ASL.

Per il Fondo la prescrizione medica ha un periodo di validità di un anno dalla data di emissione e può essere utilizzata una sola volta per la prestazione prescritta.

Gli oneri sostenuti per sedute di agopuntura sono rimborsabili se eseguite da medico iscritto all'ordine professionale.
La spesa sostenuta è liquidata con la seguente modalità:

• entro il massimale delle prestazioni specialistiche, come atto medico e con applicazione delle franchigie previste per la gestione iscritti in servizio ed iscritti in quiescenza.

Per gli iscritti in servizio, dall'1/1/2022 e fino al 31/12/2023, il massimale annuo è pari ad € 1.650 per nucleo familiare, con una quota pari al 30% a carico dell'iscritto, ridotta al 25% qualora le prestazioni vengano erogate da medici/strutture totalmente convenzionati. Dall'1/1/2024 il massimale annuo è pari ad € 1.750 con una quota pari al 30% a carico dell'Iscritto, ridotta al 25% qualora le prestazioni vengano erogate da medici/strutture totalmente convenzionati.

Per gli iscritti in quiescenza, dall'1/1/2022 e fino al 31/12/2023, il massimale annuo è pari ad € 700 per nucleo familiare, con una quota pari al 30% a carico dell'iscritto, ridotta al 25% qualora le prestazioni vengano erogate da medici/strutture totalmente convenzionati. Dall'1/1/2024 il massimale annuo è pari ad € 750 con una quota pari al 30% a carico dell'Iscritto, ridotta al 25% qualora le prestazioni vengano erogate da medici/strutture totalmente convenzionati.

Per gli iscritti in servizio le spese per visita di controllo e ablazione del tartaro sono rimborsate una sola volta all'anno e per persona nel limite massimo di € 75.

Ulteriori prestazioni di prevenzione per visite di controllo ed ablazione del tartaro, effettuate nel corso dello stesso anno, non possono essere rimborsate come cure dentarie e non rientrano nel massimale di € 1.650, previsto fino al 31/12/2023, e di € 1.750 previsto dall'1/1/2024.

Per gli iscritti in quiescenza le spese per visita di controllo ed ablazione tartaro sono rimborsate entro il massimale annuo di € 700, previsto fino al 31/12/2023, e di € 750 previsto dall'1/1/2024 con una quota pari al 30% a carico dell'iscritto, ridotta al 25% qualora le prestazioni vengano erogate da medici/strutture totalmente convenzionati.

L'accorpamento del plafond riguarda gli assistiti (iscritti e familiari beneficiari) della Gestione Iscritti in Servizio e della Gestione Iscritti in Quiescenza.

Iscritti in servizio: nel caso si debba effettuare un piano di cure per un importo pari almeno ad € 7.100 (fino al 31/12/2023 ed escluso l'eventuale costo relativo a "igiene orale" o di "visita ed ablazione del tartaro"), suddiviso in un massimo di 4 fatture, l'iscritto può chiedere la fruizione del massimale per cure dentarie dell'anno in cui si è sostenuta la spesa (data della prima fattura di acconto o dell'unica fattura di saldo) e dei due anni successivi (cd massimale triennale di € 4.950). Relativamente al primo anno detto importo viene decurtato dell'eventuale consumo del normale massimale di € 1.650 (fino al 31/12/2023).

Dall'1/1/2024 il piano di cure deve essere d'importo pari ad almeno € 7.500, escluso l'eventuale costo relativo a "igiene orale" o di "visita ed ablazione del tartaro", ed il massimale triennale fruibile è di € 5.250. Relativamente al primo anno detto importo viene decurtato dell'eventuale consumo del normale massimale di € 1.750.

Iscritti in quiescenza: nel caso si debba effettuare un piano di cure per un importo pari almeno ad € 3.000 (fino al 31/12/2023) suddiviso in un massimo di 4 fatture, l'iscritto può chiedere la fruizione del massimale per cure dentarie dell'anno in cui si è sostenuta la spesa (data della prima fattura di acconto o dell'unica fattura di saldo) e dei due anni successivi (cd massimale triennale di € 2100). Relativamente al primo anno detto importo viene decurtato dell'eventuale consumo del normale massimale di € 700 (fino al 31/12/2023).

Dall'1/1/2024 il piano di cure deve essere d'importo pari ad almeno € 3.300 ed il massimale triennale fruibile è di € 2.250. Relativamente al primo anno detto importo viene decurtato dell'eventuale consumo del normale massimale di € 750.

Nel caso di dentista convenzionato con il Fondo Sanitario, l'iscritto dovrà segnalare al dentista che intende fruire del plafond triennale, per le relative comunicazioni al service.

Nel caso di dentista non convenzionato, una volta completate le cure, l'iscritto dovrà presentare la domanda di rimborso allegando il piano di cura, le eventuali fatture di acconto (massimo tre, purché la prima di data non antecedente oltre 12 mesi rispetto a quella di saldo), e/o la fattura di saldo, nonché il prospetto cure odontoiatriche compilato dal dentista. Detto prospetto, reperibile all'interno del modulo di rimborso delle spese odontoiatriche, deve indicare le prestazioni eseguite ed i denti curati, nonché la data di inizio e fine cure e la firma del dentista. Sul medesimo prospetto dovrà essere segnalata, barrando l'apposita casella, la richiesta di utilizzo del plafond triennale.

Iscritti in servizio: il plafond odontoiatrico triennale di € 4.950 fino al 31/12/2023, e di € 5.250 dall'1/1/2024, deriva dall'accorpamento del massimale per cure dentarie di tre anni consecutivi e preclude, per l'intero nucleo familiare, la possibilità di fruire di ulteriori rimborsi per cure odontoiatriche per tutto il triennio, con la sola eccezione delle spese relative a igiene orale o a visita e ablazione del tartaro.

Iscritti in quiescenza: il plafond odontoiatrico triennale di 2.100 fino al 31/12/2023, e di € 2.250 dall'1/1/2024, deriva dall'accorpamento del massimale per cure dentarie di tre anni consecutivi e preclude, per l'intero nucleo familiare, la possibilità di fruire di ulteriori rimborsi per cure odontoiatriche per tutto il triennio.

Le spese per apparecchi ortodontici e per protesi dentarie vengono riconosciute entro il massimale annuo delle cure dentarie.

Ai fini dei Regolamenti delle Prestazioni, rientrano nell'agevolazione le spese sostenute nei 90 giorni precedenti o successivi all'intervento/ricovero e direttamente connesse con detto evento. Nel caso di ricovero/intervento effettuato presso il SSN la fase di agevolazione antecedente viene estesa a 120 giorni.
E' opportuno che l'iscritto richieda due fatture distinte nel caso in cui il ciclo di cure ecceda detto periodo di agevolazione liquidativa.
Le suddette spese sono regolamentate in termine di franchigia e massimale come i ricoveri ai quali sono connesse.

L'incremento del plafond è accordato ai nuclei familiari a condizione che siano formati da almeno cinque componenti, considerando l'iscritto e i familiari beneficiari.

La rilevazione della consistenza numerica del nucleo familiare viene rilevata il 1° gennaio di ciascun anno. Il beneficio è riconosciuto con riferimento alle spese documentate per l'intero anno nel quale si è verificata la suddetta condizione.

Fino al 31/12/2023 il plafond viene elevato da € 450 ad € 600 per gli iscritti alla Gestione Servizio e da € 250 ad € 350 per gli iscritti alla Gestione Quiescenti.

Dall'1/1/2024 il plafond viene elevato ad € 800 per gli iscritti alla Gestione Servizio e ad € 550 per gli iscritti alla Gestione Quiescenti.

L'incremento del plafond è accordato ai nuclei familiari a condizione che siano formati da almeno cinque componenti, considerando l'iscritto e i familiari beneficiari.

La rilevazione della consistenza numerica del nucleo familiare viene rilevata il 1° gennaio di ciascun anno. Il beneficio è riconosciuto con riferimento alle spese documentate per l'intero anno nel quale si è verificata la suddetta condizione.

Fino al 31/12/2023 il plafond viene elevato da € 1.650 a € 2.150 per gli iscritti alla Gestione Servizio e da € 700 ad € 900 per gli iscritti alla Gestione Quiescenti.

Dall'1/1/2024 il plafond viene elevato ad € 2.250 per gli iscritti alla Gestione Servizio e ad € 1.000 per gli iscritti alla Gestione Quiescenti.

E' rimborsabile esclusivamente l'atto medico di inoculazione del vaccino, eseguito sia in forma privata che presso il S.S.N., entro un importo massimo di 20 euro.

Il costo del vaccino deve essere evidenziato nel documento di spesa; laddove la vaccinazione sia stata effettuata presso struttura pubblica ed il documento di spesa non scorpori il costo del vaccino da quello della prestazione, verrà riconosciuto un rimborso massimo di 20 euro.

La prestazione viene rimborsata complessivamente come atto medico, con applicazione delle franchigie previste per la gestione iscritti in servizio ed iscritti in quiescenza, entro il massimale delle prestazioni specialistiche.

Gli oneri relativi ai materiali di consumo, ancorché rientranti o funzionali ai mezzi ausiliari e correttivi non sono mai rimborsabili.

Sono rimborsate le protesi anatomiche e gli apparecchi sanitari ausiliari e correttivi e terapeutici definiti nel "Nomenclatore Tariffario delle Protesi" stabilito dal DPCM 12 gennaio 2017, pubblicato il 18 marzo in Gazzetta Ufficiale - Supplemento n. 15.

Ogni ricovero costituisce un evento a sé stante; pertanto la franchigia si applica per ciascun ricovero.

Fanno eccezione a questa regola generale:

• Nell'ambito del trattamento di patologie neoplastiche:
  1- i cicli di chemioterapia facenti parte di un medesimo piano terapeutico redatto dall'oncologo/struttura sanitaria ed effettuati in regime di ricovero notturno o day hospital;
  2 - i ricoveri per la verifica dello stadio della malattia (ricoveri per ri-stadiazione) correlati al ciclo di chemioterapia.
  In tali evenienze il ricovero è considerato un unico evento a cui è applicata la franchigia del 15% fino ad un massimo di € 2.000.
• I ricoveri riabilitativi effettuati in conseguenza di un intervento chirurgico (ricovero principale), purché tra i due ricoveri non intercorra un intervallo temporale superiore a 8 mesi.

Detti ricoveri riabilitativi vengono regolati secondo la disciplina del ricovero principale e comportano l'applicazione di una sola franchigia fino ad un massimo di € 2.000.

L'imposta di bollo relativa ai documenti di spesa non è rimborsabile

L'onere, fatturato a parte, relativo all'utilizzo dei locali dove è stata eseguita la prestazione è rimborsabile dal Fondo in quanto considerato parte integrante della stessa.

Il Fondo Sanitario riconosce la visita dietologica fatta dal nutrizionista/dietista/biologo nutrizionista se prescritta da medico con indicazione della patologia sofferta ed esclusivamente se svolta presso struttura sanitaria.

Il documento di spesa può essere emesso dalla struttura o dal professionista; in quest'ultimo caso è indispensabile far apporre sul documento di spesa il timbro della struttura con indicazione del nominativo del Direttore Sanitario.

Il Fondo Sanitario riconosce la visita ortottica fatta dall'ortottista se prescritta da medico ed esclusivamente se svolta presso struttura sanitaria.

Il documento di spesa può essere emesso dalla struttura o dal professionista; in quest'ultimo caso è indispensabile apporre sul documento di spesa il timbro della struttura con indicazione del nominativo del Direttore Sanitario.

Le figure professionali riconosciute dal Fondo Sanitario Integrativo per i trattamenti fisioterapici e rieducativi sono:

Fisioterapista; Terapista della riabilitazione; Podologo; Logopedista; Ortottista; Terapista della Neuro e Psicomotricità dell'età evolutiva; Terapista Riabilitazione Psichiatrica; Terapista Occupazionale; Chinesiologo; Osteopata; Chiropratico; Massofisioterapista; Ostetrica.

Le prestazioni eseguite dalle figure sopraindicate devono essere sempre prescritte dal medico.